长峰医院重大火灾事故警示片

2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。起火建筑消防安全情况： 北京长峰医院消防控制室设置在东楼一层。东楼通道墙面装修采用大芯板（刷防火涂料），楼内设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统。消防用电设备未采用专用的供电回路。2021年至2023年，长峰医院公司委托第三方消防技术服务机构对北京长峰医院东楼消防设施进行3次年度检测，结论均为不合格。其中，2023年检测报告由第三方消防技术服务机构上传至“北京市消防技术服务机构监督管理系统”，显示“消防应急照明和疏散指示系统、消防给水、消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统等存在不合格项，综合结论为不合格”。事故单位初期处置情况：12时50分，北京长峰医院东楼感烟探测器发出报警信号，消防控制室值班员李长虹未报警。随后，李长虹及 1 名后勤维修人员试图进入施工现场处置但未成功。13时05分，医院副院长汪丽指派 1 名电工拉闸断电（临时断电导致供氧停止。15时18分，医院总务科主任王朝阳手动恢复供氧操作），因医院消防用电设备无专用供电回路导致消防用电同时被切断，约2 分钟后该电工重新合闸供电。12时50分至13时05分，医院火灾自动报警联动控制器共收到东楼反馈信号132个，但火灾声光警报器、喷淋泵、消火栓泵未自动启动。13时18分，医院值班人员到泵房手动启动喷淋泵和消火栓泵，但自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未扑灭初期火灾。医院值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，医院未有效组织初期火灾扑救和人员疏散，仅个别医护人员自行组织现场人员疏散。事故直接原因：通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是：北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。原因分析：1、起火原因分析：一是北京长峰医院南配楼三层 ICU 改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业。二是自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限。三是角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。2、火灾蔓延原因分析：一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭，且未第一时间报警；事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救；固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。二是坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内。三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门；部分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。3、人员伤亡原因分析：未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。一是火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员。二是病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力。三是危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。长峰医院公司存在问题：1、不符合医疗机构管理规定。北京长峰医院床位数量增加后未按规定[8][9]向丰台区卫生健康委申请办理变更登记；每床卫生技术人员配比、护士配比均不符合《医疗机构基本标准（试行）》有关规定[10]。住院部公共走道宽仅有 1.4 米，不满足规范要求[11]。注：[8]《医疗机构管理条例》（令第 149 号，2022 年修订）第十九条：医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记或者向原备案机关备案。[9]《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第 35 号，2017 年修订）第三十条：医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的， 必须向登记机关申请办理变更登记，并提交下列材料：（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；（二）申请变更登记的原因和理由；（三）登记机关规定提交的其他材料。[10]《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕30 号）第一部分医院基本标准：二级综合医院，……；每床至少配备 0.88 名卫生技术人员；每床至少配备 0.4 名护士；……每床建筑面积不少于 45 平方米。经核算，事发医院每床配备卫生技术人员 0.69 名，护士 0.36 名。[11]《综合医院建筑设计规范》（JGJ49-88）3.1.7：（建筑设计一般规定）通行推床的室内走道，净宽不应小于2.10m。2、未履行建筑施工法定义务。2017 年以来北京长峰医院陆续进行维修、施工改造的 51 个项目（含 ICU 改造工程）中，需要办理相关手续的38 个项目（含ICU 改造工程）均未按规定[12][13][14]向住房城乡建设部门申请办理施工许可或向街道乡镇申请办理开工登记手续，其中部分项目也未按规定[15][16]向消防、住房城乡建设部门申请消防设计审查验收。注：[12]《中华人民共和国建筑法》（2019 年）第七条第*款：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。[13]《建筑工程施工许可管理办法》（住房城乡建设部令第 18 号，2021 年修订）第三条第*款：本办法规定应当申请领取施工许可证的建筑工程未取得施工许可证的，一律不得开工。[14]《丰台区无施工许可手续工程和零星作业安全管理暂行办法（试行）》（丰建住发〔2019〕1 号）第七条第*项：建设单位或个人对无施工许可手续工程和零星作业的安全生产负有以下责任：（一）开工前，建设单位或个人应当严格按照本办法规定到街道办事处（乡镇人民政府）办理开工登记手续，并自觉接受监管单位的监督管理，不得拒绝、阻碍监管单位按照规定进行监督和检查。[15]《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第 119 号，2012 年）：第十三条第五项：对具有下列情形之一的人员密集场所，建设单位应当向公安机关消防机构申请消防设计审核，并在建设工程竣工后向出具消防设计审核意见的公安机关消防机构申请消防验收：（五）建筑总面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍。[16]《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》（住房城乡建设部令第 51 号，2020 年）第十四条第五项：具有下列情形之一的建设工程是特殊建设工程：（五）总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍。第十五条 对特殊建设工程实行消防设计审查制度。特殊建设工程的建设单位应当向消防设计审查验收主管部门申请消防设计审查，消防设计审查验收主管部门依法对审查的结果负责。特殊建设工程未经消防设计审查或者审查不合格的，建设单位、施工单位不得施工。第二十六条对特殊建设工程实行消防验收制度。特殊建设工程竣工验收后，建设单位应当向消防设计审查验收主管部门申请消防验收；未经消防验收或者消防验收不合格的，禁止投入使用。3、未落实施工现场安全管理职责。长峰医院公司将工程发包给中源信诚公司后，在未聘用工程监理的情况下，未发现并制止现场交叉作业行为，未承担工程监理法定责任和义务[17]；对施工现场消防安全检查不到位，未及时督促施工单位清理现场可燃物；未对动用明火实行严格的消防安全管理[18]，未及时发现施工现场违规动火作业行为[19]。注：[17]《北京市住房和城乡建设委员会关于进一步改善和优化本市工程监理工作的通知》（京建发〔2018〕186 号）第四条：依法可以不实行工程建设监理，实行自我管理模式的工程建设项目，建设单位应承担工程监理的法定责任和义务。市区住房城乡建设主管部门应加强对该类工程施工过程安全质量的监督执法检查。[18]《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第 61 号，2002 年）第二十条：单位应当对动用明火实行严格的消防安全管理。禁止在具有火灾、爆炸危险的场所使用明火。[19]《医疗机构消防安全标准化管理规定（修订）》（京卫监督字〔2019〕42 号）第十五条第三项：安全用火应符合下列规定：（三）严格切割、焊接、防水施工等明火作业管理，动火部门应按照用火管理制度办理审批手续，并落实现场监护人，在确认无火灾危险后方可施工。4、未按规定履行消防安全主体责任。符合界定标准但未进行消防安全重点单位申报[20]；未确定消防安全重点部位并实行每日防火巡查[21]，未及时消除火灾隐患；未按规定落实消防控制室 24 小时双人值班制度[22]，值班人员证书未达到相应资质等级[23]；未对消防设施、器材定期组织维修[24]，未对建筑消防设施检测[25]发现的问题进行整改，火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统未保持完好有效；部分管道竖井未进行防火封堵且未设置丙级防火门[26]，消防用电设备未采用专用的供电回路[27]，东楼西侧封闭楼梯间无自然通风[28]。注：[20]《公安部关于实施〈机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定〉有关问题的通知》（公通字〔2001〕97 号）规定，住院床位在 50 张以上的医院应列入消防安全重点单位。[21]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第十六条第五项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患。第十七条第二款第二项、第三项：消防安全重点单位除应当履行本法第十六条规定的职责外，还应当履行下列消防安全职责：（二）建立消防档案，确定消防安全重点部位，设置防火标志，实行严格管理；（三）实行每日防火巡查，并建立巡查记录。[22]《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.1：消防控制室管理应符合下列要求：a) 应实行每日24小时专人值班制度,每班不应少于 2 人，值班人员应持有消防控制室操作职业资格证书。[23]《消防救援局关于贯彻实施国家职业技能标准<消防设施操作员>的通知》（应急消〔2019〕154 号）第二条：持初级（五级）证书的人员可监控、操作不具备联动控制功能的区域火灾自动报警系统及其他消防设施；监控、操作设有联动控制设备的消防控制室和从事消防设施检测维修保养的人员，应持中级（四级）及以上等级证书。[24]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第十六条第二项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效。[25]北京中泰亿鑫消防技术有限公司《建筑消防设施检测报告》（报告编码：ZTYX(2023)XJ031404），对北京长峰医院股份有限公司 2023 年度检测，综合评定结论为不合格。[26]《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）7.2.9：电缆井、管道井、排烟道、排气道、垃圾道等竖向管道井，应分别独立设置；其井壁应为耐火极限不低于 1.00h 的不燃烧体；井壁上的检查门应采用丙级防火门。[27]《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）11.1.4：消防用电设备应采用专用的供电回路，当生产、生活用电被切断时，应仍能保证消防用电。其配电设备应有明显标志。[28]《建筑防烟排烟系统技术标准》（GB51251-2017）3.2.1：采用自然通风方式的封闭楼梯间、防烟楼梯间，应在*高部位设置面积不小于 1.0m2的可开启外窗或开口；当建筑高度大于 10m 时，尚应在楼梯间的外墙上每 5 层内设置总面积不小于 2.0m2的可开启外窗或开口，且布置间隔不大于 3 层。5、未按规定开展应急准备及应急处置。灭火和应急疏散预案中，未针对无自理能力和行动不便的患者专门制定疏散、转移方案[29]；未根据事故风险特点，组织针对失能患者疏散等关键环节的应急演练，仅组织部分医护人员开展模拟疏散演练[30]；未对每名员工定期开展消防安全培训[31]；火灾发生后未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救和人员疏散[32][33][34]。注：[29]《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》（卫办发〔2006〕16 号）第八条第*项、第二项：医疗机构在灾害事故应急预案中，要专门制定医院病区（包括急诊、住院）人员疏散、转移方案。方案内容应包括：（一）灾害事故发生时，病区医务人员应当立即按照本医院应急预案规定的程序报告，并首先组织患者和现场人员疏散和转移。（二）对于能够自主行动的患者、在他人协助下能够行动的患者、不能自主行动或者由于病情严重不能移动的患者，分别制定有针对性的疏散、转移方案，并采取必要的防护、救护措施。[30]《北京市消防条例》（2011 年）第十三条第四项：消防安全重点单位除应当遵守本条例第十二条规定外，还应当履行下列消防安全职责：(四) 对职工进行岗前消防安全培训，每年至少组织一次消防安全培训，每半年至少组织一次有针对性的消防演练。[31]《北京市消防条例》（2011 年）第四十八条：单位应当通过多种形式开展经常性的消防安全宣传教育。消防安全重点单位对每名员工应当至少每年进行一次消防安全培训。[32]《中华人民共和国消防法》（2021 年）第四十四条：任何人发现火灾都应当立即报警。任何单位、个人都应当无偿为报警提供便利，不得阻拦报警。严禁谎报火警。人员密集场所发生火灾，该场所的现场工作人员应当立即组织、引导在场人员疏散。任何单位发生火灾，必须立即组织力量扑救。[33]《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第 61 号，2002 年）第二十四条第*款：单位发生火灾时，应当立即实施灭火和应急疏散预案，务必做到及时报警,迅速扑救火灾，及时疏散人员。邻近单位应当给予支援。任何单位、人员都应当无偿为报火警提供便利，不得阻拦报警。[34]《医疗机构消防安全管理》（WS308-2019）4.7.3：确认发生火灾后，医疗机构应立即启动灭火和应急疏散预案，并同时开展下列工作：f）医务人员应组织病人和现场人员疏散、转移。4.7.7：发生火灾后，医疗机构应按下列要求开展应急疏散：b）组织疏散小组，组织病人和现场人员疏散、转移，对于能够自主行动的病人，应引导其按确定的路线疏散；对于不能自主行动或者由于病情严重不能移动的病人，由医务人员和救护组人员按既定方案疏散转移；在疏散、转移过程中应采取必要的防护、救护措施。长峰医院人员责任追究情况：长峰医院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副总裁）、罗威（基建组负责人），北京长峰医院王晓玲（执行总经理、院长）、汪丽（后勤副院长）、潘殿卿（业务副院长）、王朝阳（总务科主任）、李长虹（消防控制室负责人），8人因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关批准逮捕。

此外，由北京市人力资源社会保障部门对李长虹、姚清波的“建（构）筑物消防员”从业资格依法依规处理。      培训考证找学天，学天教育拥有强大的师资团队，完善的教学产品体系，将为您提供*优质专业的培训服务，学天欢迎您！