温阳利水法针药结合辩治水肿

水肿是由各种原因引起体内水液潴留，致头面、四肢甚或全身水肿为临床表现的一类病症，其病因复杂，可见于急慢性肾病、心脏病、癌症术后等多种疾病发展过程中，部分患者顽固难愈。中医治法上以内科汤药为主，对于针刺治疗记录较少，或仅列举相关腧穴，少有针对性的针刺治疗思路及手法…。特别是因癌症、心肾疾患等引发的阳虚水泛型水肿，此类患者病程长，易反复发作，临床应积极治疗，探索综合治疗方案。

程海英教授是国医大师贺普仁教授的学术传承人，第六批全国老中医药专家继承工作指导老师、首都名中医。程教授擅长运用多种针法、针药结合治疗内科杂病，临床经验丰富。现将程教授温阳利水法针药结合治疗阳虚水泛型水肿思路总结如下。

1对水肿病因病机的认识

程教授重视中医思维，认为水肿病因病机应首先从阴阳关系考虑《素问·脉解篇》曰:“水者，阴气也。”阴主静，不能自主变化，故水无阳则无以运化、气化。阳气不足，气化失司，水津不行，失于输布，泛溢肌肤而为水肿。由此，程教授认为阳虚气化无权是形成水肿的主要病机。

同时程教授注重从脏腑角度分析人体水液输布和代谢。《素问·经脉别论篇》中有经典论述:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”脏腑各有所主，则水液代谢正常。若脏腑功能失常，可致水液水湿停滞，溢于肌肤，发为水肿。《素问·汤液醪醴论篇》中明确提出“五脏阳已竭”，印证了程教授从阳虚论治水肿的思想。程教授认为“五脏阳已竭”，当以肺脾肾三脏阳气亏虚为主。肺主行水，脾主运化水湿，肾主一身之水，故程教授指出肺、脾、肾三脏阳气不足是水肿发病的重要病因。其临床除水肿外可表现为一派虚寒之象。

2温阳利水法的针药结合治疗特色

基于对水肿的认识，程教授提出治疗水肿要重视阳虚水泛这一证型，临床拟定温阳利水法进行治疗，以温阳化气为根本，温振肺、脾、肾三脏阳气，使水液气化输布正常。

2.1 选火针

水为阴，其性本寒;火为阳，其性温热。程教授治疗水肿时选火针疗法，体现其温阳利水基本思路。火针疗法的特色之处在于借火助阳，集针、灸的功效于一体，是贺氏三通法中温阳法之代表，具有振奋阳气、温通经络、通行水道之功效。

在火针针刺部位上，程教授选督脉、任脉二经腧穴进行治疗。督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳气，诸阳经均与督脉交汇。火针疗法作用于督脉，可通调脏腑之阳，助阳化气。任脉为“阴脉之海”，总任精、津、液等一身之阴，与六阴经均有联系。火针作用于任脉，可温下焦元阳，使气血输布之动力得增，水道通则水肿自消。

程教授使用火针治疗水肿时，强调注意针刺的深度，必须要根据患者的体质、年龄以及针刺部位肌肉及血管状况而定，以点刺法为主，手法轻盈快速。

2.2 重用特定穴

程教授临床中重用特定穴，擅长使用俞穴。募穴、原穴、五腧穴相互配伍调理脏腑功能《难经·六十七难》曰:“阴病行阳，阳病行阴。"治疗阳虚水泛之证，须调肺、脾、肾三脏阳气，程教授通常俞募配穴，“从阴引阳，从阳引阴”，如关元和肺命相配温补肺肾:中院和脾命相配健财化湿:天枢和肾俞相配补肾利水。程教授亦使用原穴和五腧穴相配发挥脏腑经气的作用，如太溪和足三里相配，补益脾肾:太白和阴陵泉相配温阳益气、健牌化湿。此外，中腔配丰隆健晚除湿。水分配脾俞、三阴交健脾消肿等亦是程教授常用配伍。

程教授注重五腧穴的使用，强调五腧穴是十二经脉的经气流注之所，故临床常根据五行生克规律选穴以调节五脏功能可。本病治疗重点为说节肺、脾、肾三脏阳气。肺属金，脾属土，肾属水，根据五行生点规律，土生金、金生水，故程教授常在母子补泻的基础上，结合脏腑相互联系及五行属性进行补泻。如太渊、太白均为输穴(原穴)属土，二穴配伍可健牌补肺;尺泽、阴谷均为合(水)穴“合主逆气而泻”。二穴相配富泻于补，可缓解患者水肿病程中出现的肺燥之证。

2.3 注重调种

“调神”是程教授针灸临床主要特点之一。这里“神”指人体精神、情志活动，程教授强调“治神”是针刺施治的前提基础，治疗疾病不能只看到有形之象，更应考虑到机体之“神”，正如(内经》中“凡刺之真，必先治神”。尤其对于经久不愈之疾患，更要注意调神。通过调神，舒畅情志，调畅脏腑气机，以促温阳利水之功。在治疗慢性水肿疾患时，常选用百会、神庭、神门等安神类的腧穴。头为诸阳之会，选取百会、神庭。使百脉朝会，元神有所养;配合心经原穴神门，既可养血安神，又能益心火以补脾土。

2.4 中药内服

阳虚水泛型水肿，水肿与阳虚互为因果，相互为患。程教授遵循温阳利水法，在针刺的基础上，配合汤药治疗，以增强温阳化气之功。方以真武汤合金匮肾气丸加减。选用真武汤体现“壮元阳以消阴翳"，温助肾阳，以化气行水，同时兼温脾阳，以运化水湿，脾肾之阳已复，则水肿自消。研究@表明，该方具有利水消肿之功。金匮肾气丸为补肾之祖方，其温而不燥、补中兼消，属“温药和之”代表方，可温督补阳、行水化气。《罗氏会约医镜》记录其“治脾肺阳虚，右尺脉弱，不能行水，小便短涩，以致水停心下而喘"。有研究间显示，该方能改善患者24h尿蛋白、尿微量白蛋白、肌酐清除率、尿素氦，可有效改善患者肾功能，减轻水肿。此外，木病患者多反复发作，久病入络，故程教授在用药上常加丹参、川芎、地龙等活血化瘀。

2.5 针药结合

针药结合在提高临床疗效的同时缩短疗程，减低了长期应用药物的不良反应。水肿易反复发作，阳虐水泛型水肿多病程较长，程教授认为基于温阳利水法的针药结合方法，以汤药增强针刺温补元阳之功，以针刺助益汤药疏通气血之力，针药结合、内外同治，以增强温阳利水效果。

3 病案举例

患者，男，56 岁，主因“反复水帅10余年，加重1个月”于2020年11 月12日初诊。患者 10余年前无明显诱因出现水肿，以眼脸、双下肢水肿明显，每年入秋后症状加平。曾干外院诊断人慢性肾小球炸炎，予药物对症治疗，症状仍反复。刻下症见:眼喻、双下肢水肿，多汗，运动后即汗出，白天困倦乏力，餐后胃脘胀满不适，平时思虑较多，时有心悸，双下肢怕凉，眠可，尿频，尿少，大使稀，2-3 次/d。舌淡暗胖大有齿痕，苔白腻，脉沉滑。辅助检查:BP139/90 mmHg24h尿蛋白(+-)，尿常规:红细胞潜血(+)，动态心电图、心脏彩超、肝肾功能、甲状腺功能均正常。查体:双膝以下凹陷性水肿，Ⅱ度水肿。西医诊断:慢性肾小球肾炎;中医诊断:水肿，脾肾两虚、水液失调证。治以温阳利水。火针疗法:点刺格脉大椎至腰阳关穴区域，任脉中脘、气海、关元、中极:毫针留针:中院、天枢、时俞、肾俞、水分、茜沟、三阴交、太溪、百会、神庭、神门。针刺每周2次，每次留针20min。方药组成:制附子10g，茯苓10g炒白术10g，熟地黄10g，山茱萸10g，山药10g，泽泻12g，牡丹皮12g，桂枝9g，炙甘草12g。7剂，1剂/d饮片煎煮，取 400 mL 汤液，早晚分服。

2020 年 11 月 19 日二诊:针药治疗1周后患者眼睑水肿明显缓解，仍有下肢足踝，度水肿，运动后汗出较多。白天精神稍有改善，餐后无明显胃脘胀满，无明显心悸，双下肢怕凉，尿少:大便稀，1~2次/d。近日时有鼻干症状，舌淡暗胖大有齿痕，苔白腻，脉沉滑。辨证同前，中药继服前方，针刺疗法加尺泽、阴谷降肺补肾，继续治疗2周后，患者眼睑、双下肢水肿消失，鼻干症状缓解，运动后汗出较前明显减少。白天精神佳，餐后无明曼胃脘胀满，无明显心悸，双下肢怕凉较前明显改善，小便量可，大便成形1~2 次/d。患者复查24h尿蛋白(-)，尿常规红细胞潜血(-)。2 个月后随访，未再复发。

按:本例患者脾肾两虚，水液失调，针灸处方中火针疗法点刺督脉大椎至腰阳关穴区域重在振奋阳气、温通经络，火针点刺任脉中脘、气海、关元、中极，重在温下焦之阳，使水脏得暖，则水道得以通利;毫针选穴中，中脘穴归属任脉，为任脉、于太阳与少阳、足阳明之会，同时为胃之慕穴，八会灾之腑会。具有和胃健牌，降递利水之功用，与牌督和配健脾化湿:天枢属足阳明胃经，大肠之募穴，与肾俞相配补肾利水，与中脘相配，调那中生脾冒，增强其运化水液之功;水分，又名分水，功能温运水湿、利水调腹，《千金方》记录该穴可主肾、膀胱、三住之患，可以治疗水肿、小便不利，黄沟属足厥除肝经的经穴，与三阴交相配补益肝肾、调畅气血，太溪为足少阴愿穴，肾为水之下源，与诸穴配合调下元、助气化，通调水道。百会、神庭、神门养血安神。在刺法上，针对蠡沟穴，程教授常用3寸针向近端方向平行透刺，以增强活血化瘀之力。复诊时患者出现鼻干，考虑肺燥之征，加尺泽、阴谷寓泻于补，润肺补肾。中药方中以真武汤合金匮肾气丸加减，方中附子为君药，辛甘大热，温助肾阳，以化气行水，兼温脾阳，以运化水湿;以茯苓、炒白术、熟地黄、山茱萸、山药为臣，健脾渗湿、滋肾填精:以泽泻、牡丹皮为佐，清泄肾火，并制约全方温燥之性:以桂枝温经通脉，助附子以温阳化气、补益精血;炙甘草调和诸药，全方温补脾肾、通阳利水，配合针刺，力雄效捷。

参考文献

11] 白东海,方静,王艳云,等，中医外治法治疗慢性肾脏

病的研究进展[J].北京中医药，2018.37(10):1001-1004

2)

程海英.火计禁忌之我见]中医杂志，2007,48(4):303-305

[3]徐明珠，杨述玉，黄石玺,等.调督和胃计法联合火针

治疗脑卒中后中枢性面瘾的疗效及对血装内皮素水平影响门.针象临床杂+20236(12):9-12

[4]曹柏龙，苗桂珍，韩文兵,等.火针疗法联合中药改善

糖尿病周围神经辆变患者临床症状评分疗效观察.北京中医药201433(5)380-382

3]孙冬，明霞，孙忠人五肚命配合任脉食治疗特异

性水种的临床经验0].针灸临床杂志2020.36(6)90-93167

程海英,火针疗法在针务治疗中的应用门北京中医药2008271111:853855

71 程海英.计备临床实用千用[M]北京:人民卫生出版 

社2013:326-329

8]程海英.论《素问·宝命全形论篇)"凡刺之真，必先治

神现代中医临床201522(3):5-6

[9] 刘体数，李署安月从阳探直式汤加建治 

疗糖尿病肾病及验案举隅[].中医药临床杂志202032(9):1674-677

[10]茄松甲金匮肾气丸加减治疗肿肾阳虐型糖尿病肾病

的疗效及对肾功能的影响[7.黑龙江医药.2018.31(2):327-329.